様式第１号(第２条、第３条、第４条、第５条関係)
士別市ふどうテニスコート利用（減免）申請書 兼 利用許可（使用料減免承認）書
　　年　　月　　日
士別市教育委員会　教育長　様
申請者　主催団体名
住所
氏名
連絡先

利用目的		
利用予定者	幼児　・　小学生　・　中学生　・　高校生　・　一般	
利用日	年　 月　 日( 　)	年　 月 　日( 　)	年 　月 　日( 　)	
利用時間	時 　分 ～ 　 時　 分	時 　分 ～ 　 時　 分	時 　分 ～ 　 時　 分	
利用コート	１ 人工芝
(　　)面　・　全面
２ グリーンサンド
(　　)面　・　全面	１ 人工芝
(　　)面　・　全面
２ グリーンサンド
(　　)面　・　全面	１ 人工芝
(　　)面　・　全面
２ グリーンサンド
(　　)面　・　全面	
参加予定人数	人	人	人	
利用備品器具		特殊設備・
特殊物件搬入		
減免申請理由	１ 市及び委員会が主催又は共催
２ 市内の保育園、幼稚園、小学校、中学校、高等学校が教育活動で利用
３ 市内の学校教育関係団体
４ 市内の社会教育関係団体
５ 市内の社会福祉関係団体
６ その他委員会が特に必要と認める場合	

上記申請のとおり、士別市ふどうテニスコートの利用を許可（使用料の減免を承認）する。
利用日	料金区分	使用料	減免率	減免額	納付額	
　年　 月　 日	１日・午前・午後	円	割	円	円	
　年　 月　 日	１日・午前・午後	円				
　年　 月　 日	１日・午前・午後	円				

　　年　　月　　日
士別市教育委員会
教育長　泉　山　浩　幸