様式第2号(第3条関係)

士別市スポーツ交流館個人利用申請書(　　　　　年　　　月　　　日)	
氏名
(代表者)	　	年齢	歳　	性別	男・女	
住所	　	
区分	　 幼児　　　　　　　人

　 市内小学生　　　　　人

　 市内中学生　　　　　人

　 市外小学生　　　　　人 　×　　40　円

　 市外中学生　　　　　人 　×　　40　円

　 高校生　　　　　　　人 　×　　70　円

　 高齢者　　　　　　　人 　×　 100　円
　
　 学生　　　　　　　人 　×　 100　円

　 一　般　　　　　　　人 　×　 100　円	
利用時間	9時～12時　・　12時～15時　・　15時～18時　・　18時～21時	
種　　目		
　※利用場所	Ａ面　・　Ｂ面	※使用料等	円	

　※欄は、記入しないでください。