様式第4号(第9条関係)

パークゴルフ場使用料減免申請書

年　　月　　日

　士別市教育委員会
　教育長　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　―　　―　　　　　)
(FAX　　　　　　―　　―　　　　　)

　士別市パークゴルフ場条例第8条及び同条例施行規則第9条の規定に基づき、下記のとおり使用料の減免を申請します。

記
利用目的	　	
利用パークゴルフ場・コース
(＊使用するコースに、○印を記入してください。)	１　ふどうパークゴルフ場
1　サクラコース　　　　2　シラカバコース
3　サフォークコース　　4　ジャコブコース	
	２　あさひパークゴルフ場
1　岩尾内コース　　　　2　天塩岳コース	
利用日時	　　　　　年　　月　　日　　午前・午後　　　時　　分から
　　　　　年　　月　　日　　午前・午後　　　時　　分まで	
使用料	利用人員①	規定使用料②	減免率③	減免申請額④	差引納付額⑤	
	人	(①×　　円)
円	割	(②×③)
円	(②－④)
円	
減免申請理由	規則第9条
(1)市及び委員会が研修目的として行う事業
(2) 市内の学校が行う教育活動
(3)その他委員会が特別な理由	
その他
(特記事項等)	　	
※　下欄は記入しないでください。

使用料	※減免額	　　　　　　　　円(減免率　　　　割)	
	※納付額	　　　　　　　　円	
決裁	教育長	部長	次長	課長	決裁年月日	　　年　　月　　日	
	　	　	　	　	承認の可否	可　・　否	
					通知	申請者あて	管理人あて	
						年　　月　　日	済・未済