様式第2号(第5条関係)

パークゴルフ場団体利用許可申請書

年　　月　　日

士別市教育委員会
　教育長　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　―　　―　　　　　)
(FAX　　　　　　―　　―　　　　　)

　下記のとおり利用したいので申請します。

記

利用目的	　	
利用パークゴルフ場・コース
(＊利用するコースなどに、○印を記入してください。)	１　ふどうパークゴルフ場
1　サクラコース　　　　2　シラカバコース
3　サフォークコース　　4　ジャコブコース	
	２　天塩川パークゴルフ場
　1　コスモスコース　　　2　ナナカマドコース	
	３　あさひパークゴルフ場
1　岩尾内コース　　2　天塩岳コース　　3　東屋コース	
利用日時	年　　月　　日　　午前・午後　　　時　　分から
年　　月　　日　　午前・午後　　　時　　分まで	
利用予定人員	人(内訳：一般　　　　人・中学生以下　　　　人)	
その他
(特記事項等)	　	
※　下欄は記入しないでください。

□　許可する
□　許可しない	不許可の理由	　	
決裁	次長	課長	主幹	主査	決裁年月日	　　年　　月　　日	
	　	　	　	　	通知	申請者あて	管理人あて	
						年　月　日	済・未済