様式第1号(第3条関係)
奨学生願書
ふりがな
氏名	　	生年月日	年　　月　　日生　(満　　歳)	
本籍地	　	
現住所	　	電話番号	　	
学校名
(4月1日以降入学又は在学する学校名)	学校

学部　　　学科　　　年	年　　　月卒業見込　	
保護者現住所	　	電話番号	　	
家族状況調査	続柄	氏名	年齢	職業(勤務先)	勤務先電話	年間収入額	備考	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
　　奨学金を希望する理由	　	
　	
　	
　	
奨学金の希望額	大学、短期大学、
大学院又は専修学校（専門課程）	30,000円以内の額を記入
月額　　　　　　　　円（千円単位）	
	高等学校
又は専修学校（高等課程）	15,000円以内の額を記入
月額　　　　　　　　円（千円単位）	
　　士別市奨学金の貸与を受けたく、関係書類を添えて願書を提出いたします。
　　また、奨学金貸与決定事務のため、私の課税台帳等を閲覧することに同意いたします。
　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　士別市教育委員会　　　様
志願者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　

保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印