様式第１号（第３条関係）

聴覚障がい者等支援者派遣申請書

　　　年　　　　月　　　　日
士　別　市　長　　　　様
申請者　住所　　　  　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　 　　　　　　　　     　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
次により聴覚障がい者等支援者を派遣されるよう申請します。

希望する内容
通訳の種類（いずれかに○を）　手話　・　要約筆記（手書・PC）

派遣日時	　　　　　　　　　年　　　　月　　　　　日　　　　　曜日
　　　　　　　時　　　　分から　　　　　時　　　　　分まで	
派遣場所		

派遣内容		
※申請の際は内容のわかるものを添付してください。