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介護保険申請様式一覧

 介護保険に関する申請様式を掲載しています。

 必要に応じ、ダウンロードしてご利用ください。

 

 また、 国における押印廃止等の状況を踏まえ、本市においても押印を求めている手続きの見直しを行うこととなりました。

 つきましては、下記「▼各種様式(新:令和4年4月1日以降の日付で届出する場合)」のとおり様式を変更しましたので、お知らせします。

 なお、「▼各種様式(旧:令和4年3月31日以前の日付で届出する場合)」については、一定期間経過後に削除いたしますので、ご了承ください。

 

▼各種様式(旧:令和4年3月31日以前の日付で届出する場合)

申請種類

申請様式

 

1 要介護認定

 

 

 ア 要介護認定・要支援認定申請書

  (117KB)(PDF文書) (30KB)(Word文書)

 

 イ 要介護状態・要支援状態区分変更申請書

  (121KB)(PDF文書) (29KB)(Word文書)

 

 

2 介護保険被保険者証 

 

 

 ア 被保険者証交付申請書

  (53KB)(PDF文書) (17KB)(エクセル文書)

 

 イ 被保険者証等再交付申請書

  (53KB)(PDF文書) (18KB)(エクセル文書)

 

 

3 介護保険負担限度額

 

 

 ア 介護保険負担限度額認定申請書

  (128KB)(PDF文書) (26KB)(Word文書)

 

 

4 高額介護サービス費等支給

 

 

 ア 高額介護サービス費等支給申請書

  (115KB)(PDF文書) (49KB)(Word文書)

 

 イ 受領委任状

  (90KB)(PDF文書) (33KB)(Word文書)

 

 

5 介護サービスの提供に係る情報提供依頼

 

 

 ア 介護サービスの提供に係る情報提供依頼書

  (117KB)(PDF文書) (36KB)(Word文書)

 

 

6 居宅サービス計画作成依頼(変更)

 

 

 ア 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

  (93KB)(PDF文書) (43KB)(Word文書)

 

 

7 福祉用具購入費支給

 

 

 ア 福祉用具購入費支給申請書

  (76KB)(PDF文書) (50KB)(Word文書)

 

 

8 住宅改修費支給

 

 

 ア 住宅改修費支給申請書

  (82KB)(PDF文書) (43KB)(Word文書)

 

 

9 介護保険料減免

 

 

 ア 介護保険料減免申請書

  (150KB)(PDF文書) (31KB)(Word文書)

 

 

10 住所地特例

 

 

 ア 住所地特例 適用・変更・終了届

  (38KB)(PDF文書) (20KB)(Word文書)

 

 イ 住所地特例 入所・退所 連絡票

  (90KB)(PDF文書) (36KB)(Word文書)

 

 

11 被保険者適用除外

 

 

 ア 被保険者適用除外者終了届

  (41KB)(PDF文書) (24KB)(Word文書)

 

 

▼各種様式(新:令和4年4月1日以降の日付で届出する場合)

 ※一部押印を廃止していない様式もあります。

申請種類

申請様式

 

1 要介護認定

 

 

 ア 要介護認定・要支援認定申請書

  (110KB)(PDF文書) (19KB)(Word文書)

 

 イ 要介護状態・要支援状態区分変更申請書

  (137KB)(PDF文書) (19KB)(Word文書)

 

 

2 介護保険被保険者証 

 

 

 ア 被保険者証交付申請書

  (53KB)(PDF文書) (17KB)(エクセル文書)

 

 イ 被保険者証等再交付申請書

  (53KB)(PDF文書) (18KB)(エクセル文書)

 

 

3 介護保険負担限度額

 

 

 ア 介護保険負担限度額認定申請書

  (128KB)(PDF文書) (16KB)(Word文書)

 

 

4 高額介護サービス費等支給

 

 

 ア 高額介護サービス費等支給申請書

  (124KB)(PDF文書) (15KB)(Word文書)

 

 イ 受領委任状

  (90KB)(PDF文書) (33KB)(Word文書)

 

 

5 介護サービスの提供に係る情報提供依頼

 

 

 ア 要介護認定等情報提供依頼書

  (140KB)(PDF文書) (20KB)(Word文書)

 

 

6 居宅サービス計画作成依頼(変更)

 

 

 ア 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

  (91KB)(PDF文書) (14KB)(Word文書)

 

 

7 福祉用具購入費支給

 

 

 ア 福祉用具購入費支給申請書

  (98KB)(PDF文書) (14KB)(Word文書)

 

 

8 住宅改修費支給

 

 

 ア 住宅改修費支給申請書

  (104KB)(PDF文書) (14KB)(Word文書)

 

 

9 介護保険料減免

 

 

 ア 介護保険料減免申請書

  (162KB)(PDF文書) (15KB)(Word文書)

 

 

10 住所地特例

 

 

 ア 住所地特例 適用・変更・終了届

  (38KB)(PDF文書) (20KB)(Word文書)

 

 イ 住所地特例 入所・退所 連絡票

  (33KB)(PDF文書) (24KB)(Word文書)

 

 

11 被保険者適用除外

 

 

 ア 被保険者適用除外者終了届

  (41KB)(PDF文書) (24KB)(Word文書)

 

  

お問い合わせ

健康福祉部介護保険課介護保険係
TEL: 0165-26-7749   

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