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介護保険申請様式一覧

介護保険に関する申請様式を掲載しています。

 必要に応じ、ダウンロードしてご利用ください。

 

▼各種様式

申請種類

申請様式

 

1 要介護認定

 

 

 ア 要介護認定・要支援認定申請書

  (108KB)(PDF文書) (53KB)(Word文書)

 

 イ 要介護状態・要支援状態区分変更申請書

  (120KB)(PDF文書) (52KB)(Word文書)

 

 

2 介護保険被保険者証 

 

 

 ア 被保険者証交付申請書

  (53KB)(PDF文書) (17KB)(エクセル文書)

 

 イ 被保険者証等再交付申請書

  (53KB)(PDF文書) (18KB)(エクセル文書)

 

 

3 介護保険負担限度額

 

 

 ア 介護保険負担限度額認定申請書

  (128KB)(PDF文書) (95KB)(エクセル文書)

 

 イ【平成28年8月~】介護保険負担限度額認定申請書

   平成28年8月より申請書の様式が変更となります。

  (138KB)(PDF文書) (103KB)(エクセル文書)

 

  平成28年8月からの申請についてはこちら(PDF文書)

 

4 高額介護サービス費等支給

 

 

 ア 高額介護サービス費等支給申請書

  (115KB)(PDF文書) (49KB)(Word文書)

 

 イ 受領委任状

  (90KB)(PDF文書) (33KB)(Word文書)

 

 

5 介護サービスの提供に係る情報提供依頼

 

 

 ア 介護サービスの提供に係る情報提供依頼書

  (118KB)(PDF文書) (36KB)(Word文書)

 

 

6 居宅サービス計画作成依頼(変更)

 

 

 ア 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

  (93KB)(PDF文書) (43KB)(Word文書)

 

 

7 福祉用具購入費支給

 

 

 ア 福祉用具購入費支給申請書

  (76KB)(PDF文書) (50KB)(Word文書)

 

 

8 住宅改修費支給

 

 

 ア 住宅改修費支給申請書

  (82KB)(PDF文書) (43KB)(Word文書)

 

 

9 介護保険料減免

 

 

 ア 介護保険料減免申請書

  (149KB)(PDF文書) (56KB)(Word文書)

 

 

10 住所地特例

 

 

 ア 住所地特例 適用・変更・終了届

  (76KB)(PDF文書) (20KB)(Word文書)

 

 イ 住所地特例 入所・退所 連絡票

  (71KB)(PDF文書) (34KB)(Word文書)

 

 

11 被保険者適用除外

 

 

 ア 被保険者適用除外者終了届

  (41KB)(PDF文書) (24KB)(Word文書)

 

 

 

  

お問い合わせ

保健福祉部 健康長寿推進室 介護保険課

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