トップページ > 市民向け情報 > 健康・医療・保険 > 乳幼児医療給付 >未熟児養育医療の給付
本文

未熟児養育医療について

 未熟児養育医療の申請案内

  

1 未熟児養育医療の対象

 

 士別市に住所のある未熟児で、医師が入院養育を必要と認めたお子さんが対象となります。

  

2 対象となる医療

 

 指定養育医療機関で行う未熟児の入院治療のうち、保険適用となる診察や薬剤、医学的処置、手術などが対象となります。

 該当する医療機関については、下記の「指定養育医療機関名簿」をご覧ください。

    

3 負担金額等について

 

 未熟児の治療で健康保険対象のものについては、市が負担しますので、医療機関の窓口で支払っていただく必要はありませんが、お子さんの入院日数及び世帯の所得税額等に応じて自己負担金額が生じます。

 ただし、この自己負担金額は、乳幼児等・ひとり親家庭等医療費助成の対象となりますので、委任状の提出により、保健福祉センターより市民課給付担当に請求を行い、乳幼児等・ひとり親家庭等医療費助成分を差し引いてなお、残額がでた場合には、後日、市からの請求に基づきご納付いただくことになります。 養育医療の徴収基準額表は下記の「養育医療徴収基準額表」をご覧ください。

 

(未熟児の治療以外の治療及び差額ベッド代や差額室料、文書料などの保険適用外のものは養育医療の対象になりませんので、医療機関の窓口で支払っていただく必要があります。)

  

4 申請方法

 

 未熟児養育医療の申請は、次の(1)~(6)の書類を添えて士別市保健福祉センターへ提出してください。

 

(1)養育医療給付申請書 (継続の場合継続申請書)

   申請される方が記入してください。

 

(2)世帯調書

   申請される方が記入してください。

 

(3)養育医療意見書

   主治医に記入してもらってください。

 

(4)委任状

  未熟児養育医療では所得に応じて負担金が発生しますが、負担金の一部または全部が乳幼児等・ひとり親家庭等医療費助成の適用になります。市では委任状を提出していただくことにより医療給付の手続きを受給者に代わって行います。

 

(5)家族全員の課税資料

   所得税等を確認する書類

収入状況(所得税額等)状況

提出する証明書

1 生活保護を受けている方

生活保護受給証明書

2 自分で事業をしている方

(確定申告をしている場合)

確定申告書(第1表及び第2表)の控え(税務署等の受付印のあるもの)

3 会社等に勤務し、給与支払を受けている方

 

 

給与所得だけの場合(確定申告なし)

源泉徴収票

給与所得だけの場合(確定申告あり)

確定申告書(第1表及び第2表)の控え(税務署等の受付印のあるもの)

給与所得と事業所得の両方がある場合

4 上記の証明書を取れない方

市町村民税の課税証明書又は非課税証明書

 

(6)保険証(コピーでも可)

 対象児本人の保険証が支給されていない場合は、扶養義務者(本人が加入予定)の保険証となります。

  

申請書および申請に必要な書類は、下記よりダウンロードしてください。

  

ご不明な点があれば下記へお問い合わせください。

〒095-0048 士別市東11条5丁目3029番地1

士別市保健福祉センター 0165-22-2400     

     

     

 

 

  
ダウンロード
  
添付資料を見るためにはビューワソフトが必要な場合があります。詳しくはビューワ一覧をご覧ください。

このページに対する皆さまのご意見をお聞かせください。

質問1    このページの内容は参考になりましたか?

     

質問2    このページの内容はわかりやすかったですか?

     

質問3    このページの情報はみつけやすかったですか?